为切实规范定点医疗机构诊疗行为，提升医保基金使用效能，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，东营区医保局积极探索，创新实施“评审促”三步工作法，通过病历评审为抓手，构建起“以评促改、以评促管、以评促优”的医保基金治理新格局，取得了显著成效。

一、背景与动因

随着医保支付方式改革的深入推进，部分医疗机构仍存在诊疗行为不规范、基金使用效率不高等问题。东营区医保局坚持问题导向，聚焦住院DIP结算等重点环节，以病历评审为切入点和突破口，着力打通基金监管的“最后一公里”，确保医保基金安全、高效、合理使用。

二、主要做法与创新路径

（一）专业评审，精准识别问题。组建由三级医院副高级以上职称医师构成的病历评审专家组，确保评审工作的权威性与专业性。评审过程中，专家通过系统查阅病历首页、病程记录、诊疗方案及用药情况等关键信息，对参与DIP结算的抽审病历进行全方位“体检”。重点筛查高套入组、低标准入院、分解住院、超适应症用药等疑似违规行为，采用医疗机构申诉反馈模式，由涉及机构就疑似问题提供佐证材料，确保评审结论客观公正。

（二）数据赋能，严格审核扣款。组织医保经办业务骨干，依据专家组认定的违规项目，在医保系统中开展逐人逐项精准扣款，确保基金追回有据可依、有迹可循。创新运用大数据分析技术，对扣款项目、金额、原因等进行多维度深度剖析，生成综合研判报告，精准锁定高发、易发违规类型，并将其动态纳入下一阶段评审重点清单，实现监管重点的持续优化与精准聚焦。

（三）闭环管理，全面督促整改。评审结束后，及时召开病历评审情况集中反馈整改会，面向医疗机构通报共性及个性问题，压实机构主体责任。严格依据《东营市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》，责令问题机构限期整改，并要求其举一反三，开展全面自查自纠，推动问题根源性解决，形成“评审-反馈-整改-提升”的完整管理闭环。

三、工作成效与亮点

自“评审促”工作法实施以来，东营区已完成2轮集中病历评审，累计抽审病历11000（住院+门诊）余份，其中评估认定存在违规问题的病历585份，扣除医疗机构不合规金额37.39万元。此举不仅直接追回了流失的基金，更对全区定点医疗机构形成了有效震慑，规范诊疗行为的自觉性显著增强。